Genel sağlık sigortası uygulaması

Uğurcan Taşkın

Giriş

Son yıllarda sosyal güvenlik uygulamaları çerçevesinde en çok gündeme gelen ve zaman zaman tartışmaların odak noktasını oluşturan genel sağlık sigortası halen kafa karışıklığına sebep olmaya devam etmektedir. Çıkış noktası gereği tüm vatandaşları doğrudan ilgilendiren genel sağlık sigortası uygulaması, zorunlu hale getirilmesinin ardından günümüze kadar tartışmalı konumunu devam ettirmiştir.

1.1.2012 tarihi itibarıyla genel sağlık sigortasının zorunlu hale getirilmesinin bir sonucu olarak kişilerin uzun süreler boyu farkında olmadıkları genel sağlık sigortası prim borçlarının ortaya çıkması, genel sağlık sigortası uygulaması hakkında soru işaretlerini ve uygulamaya karşı dile getirilen tepkileri ortaya çıkarmıştır.

Makalemizde 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kapsamında genel sağlık sigortası uygulamasından yararlanma koşulları ele alınacak ve dikkat edilmesinin faydalı olacağını düşündüğümüz bazı hususlara değinilecektir.

Genel sağlık sigortası uygulamasının başlangıcı

Genel sağlık sigortası hükümleri, yürürlükte bulunan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kapsamında 1 Ekim 2008 tarihi itibarıyla uygulanmaya başlanmıştır. Ancak uygulamanın asıl olarak 1 Ocak 2012 tarihi itibarıyla yazımızın ilerleyen bölümlerinde değineceğimiz bazı istisnalar haricinde ikametgahı Türkiye'de bulunan tüm Türk vatandaşları için zorunlu hale gelmesi sonucunda gündeme geldiğini söylemenin yanlış olmayacağı kanaatindeyiz.

Genel sağlık sigortalısı sayılanlar ve sayılmayanlar

Genel sağlık sigortasının kapsamı 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 60. maddesi'nde düzenlenmiştir. Buna göre yerleşim yeri Türkiye'de olan kişilerden; aşağıda sayılmış olanlar genel sağlık sigortası kapsamındadır.

  • Bir işverenin emrinde hizmet akdiyle çalışanlar,
  • Kendi nam ve hesabına çalışanlar,
  • Kamu idarelerinde kamu görevlisi olarak çalışanlar,
  • İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler,
  • Gelir testi sonucu tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar ile gelir tespiti yapılmaksızın genel sağlık sigortalılığı ya da bakmakla yükümlü olduğu kişi bulunmayan Türk vatandaşlarından 18 yaşını doldurmamış çocuklar,
  • Uluslararası koruma başvurusu veya statüsü sahibi ve vatansız olarak tanınan kişiler,
  • 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,
  • İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler,
  • Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,
  • Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,
  • Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu tarafından korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler ile ana ve babası olmayan Türk vatandaşlarından 18 yaşını doldurmamış çocuklar,
  • Harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar,
  • Geçici köy korucuları ve emeklileri,
  • Dünya Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonluğu Kazanmış Sporculara ve Bunların Ailelerine Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,
  • Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler,
  • İşsizlik ödeneği ve ilgili kanunları gereğince kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler,
  • Bu Kanun veya bu Kanun'dan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişiler,
  • Ülkemizde öğrenim gören yabancı uyruklu öğrenciler,
  • Avukatlık stajı yapmakta olanlar,
  • Ailenin Korunması ve Kadına Karşı Şiddetin Önlenmesine Dair Kanun hükümlerine göre hakkında koruyucu tedbir kararı verilen kişiler,
  • 2022 sayılı Kanun kapsamında 18 yaşından küçük engelli ve engelli yakını aylığı alanlar,
  • Herhangi bir kapsamda genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olmayan vatandaşlar.

Öte yandan aşağıda sayılmış olanlar, genel sağlık sigortalısı ve genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılmazlar.

  • Yabancı bir ülkede kurulu herhangi bir kuruluş tarafından o kuruluş adına ve hesabına Türkiye'ye bir iş için gönderilen ve yabancı ülkede sosyal sigortaya tâbi olduğunu belgeleyen kişiler,
  • Türkiye'de kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan yerleşim yeri yurt dışında olup o ülke sosyal güvenlik mevzuatına tâbi olanlar,
  • Kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen ve temsilciliğin bulunduğu ülkede sürekli ikamet izni veya bu devletin vatandaşlığını da haiz bulunan Türk uyruklu sözleşmeli personelden, bulunduğu ülkenin sosyal güvenlik kurumunda sigortalı olduğunu belgeleyenler ile kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen sözleşmeli personelin uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde ve temsilciliğin bulunduğu ülkenin ilgili mevzuatının zorunlu kıldığı hallerde, işverenleri tarafından bulunulan ülkede sosyal sigorta kapsamında sigortalı yapılanlar,
  • Hükümlü ve tutuklular,
  • Er, erbaş ve yedek subay okulu öğrencileri,
  • 3201 sayılı Kanun'a göre borçlanarak emekli olan ve yerleşim yeri yurt dışında olanlar,
  • Türkiye Büyük Millet Meclisi üyeleri ile bunların emeklileri ile bunların bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri ve dul ve yetimleri,
  • Anayasa Mahkemesi üyeleri ile bunların emeklileri ile bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri,
  • Kanun'un 60'ıncı maddesinin birinci fıkrasının (d) bendi kapsamındaki mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olamayan ve Kanun'un 4'üncü maddesi kapsamında sigortalı sayılmayan kişilerden, Türkiye'de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar,
  • 5510 sayılı Kanun'un geçici 20'nci maddesinde belirtilen; 506 sayılı Kanun'un geçici 20'nci maddesi kapsamındaki bankalar, sigorta ve reasürans şirketleri, ticaret odaları, sanayi odaları, borsalar veya bunların teşkil ettikleri birlikler personeli için kurulmuş bulunan sandıkların üyeleri.

Bakmakla yükümlü olunan kişiler

Genel sağlık sigortası kapsamında olan kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler de genel sağlık sigortalısı olarak değerlendirilirler. Genel Sağlık Sigortası İşlemler Yönetmeliği'nin 7. maddesine göre;

"Genel sağlık sigortalısının, sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı sayılmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan;

a. Eşi,

b. 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi hâlinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az % 60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları,

c. Her türlü kazanç ve irattan elde ettiği gelirinin asgari ücretin net tutarından daha az olan ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babası,

genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak kabul edilir.

Genel sağlık sigortasından yararlanmanın diğer şartları

Yazımızda daha önce de değindiğimiz üzere genel sağlık sigortasından yararlanmak yine 5510 sayılı Kanun'un 60. maddesinde belirtildiği üzere ikametgahın Türkiye'de bulunması şartına bağlanmıştır. Diğer bir deyişle, yurt dışında yaşayan Türk vatandaşları ikametgahlarını Türkiye'den aldırdıkları takdirde genel sağlık sigortasından faydalanamayacaklardır. Bununla birlikte, yurt dışında bir ülkede çalıştığı halde ikametgahı halen Türkiye'de görünen kişiler genel sağlık sigortası kapsamında sayılacaklarından bu kişilere genel sağlık sigortası prim borcu tahakkuk edecektir.

Genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanmanın diğer bir şartı da sağlık hizmeti alınacak tarihten önceki son bir yıl içerisinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olmasıdır. Bununla birlikte 30 günlük prim ödeme gün sayısı şartının aranmayacağı haller 5510 Sayılı Kanun'un 67. maddesinde belirtilmiştir.

Gelir testi meselesi

Herhangi bir kapsamda genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamında sağlık yardımlarından yararlanma hakkı bulunmayan, yani diğer bir deyişle 1 Ocak 2012 tarihi itibarıyla zorunlu olarak genel sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin sigortalılıklarının tescil edildiği tarihten bir ay içerisinde ilgili makamlara başvurarak gelir testi yaptırmaları gerekmektedir. Gelir testinin sonucuna göre (C-1), (G-1) (G-2) veya (G-3) gelir seviyesi üzerinden prim tahakkuku yapılmaktadır. 1/7/2015 - 31/12/2015 dönemi için bu tutarlar;

► G-1 seviyesi için 50,94 TL,

► G-2 seviyesi için 152,82 TL,

► G-3 seviyesi için 305,64 TL

olarak belirlenmiştir. Gelir testi sonucunda kişi başına düşen gelirin asgari ücretin üçte birinden az olduğu kanaatine varılırsa (C-1 seviyesi) kişinin primleri hazinece karşılanacaktır.

Gelir testi yaptırılmaması durumunda kişinin aile içindeki gelirinin kişi başına düşen aylık tutarı olarak asgari ücretin iki katı esas alınacak ve G-3 seviyesine dahil olarak değerlendirilecektir. Yani bu kişiler 1/7/2015 -31/12/2015 tarihleri arasındaki dönem için aylık 305,64 TL tutarında genel sağlık sigortası primi ödeme durumu ile karşı karşıya kalacaklardır.

Gelir tespiti yaptırdıktan sonra gelir durumları değişenler ile hane içinde yer alan ailede doğum, ölüm, evlenme, boşanma ve benzeri nedenlerle değişiklik meydana gelen kişilerin gelir testinin yenilenmesi gerekmektedir. Bu kişilerin, söz konusu değişikliğin meydana geldiği tarihten itibaren bir ay içinde Kuruma ya da vakfa müracaat etmeleri halinde gelir testi sonuçları yenilenmektedir.

Gelir testi sonucuna göre Kanun'un (60/1c-1) alt bendi ya da Kanun'un 60'ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında tescil işlemi yapılanlar, yukarıda belirtilen durumlar hariç olmak üzere gelir tespitinin yapıldığı tarihten itibaren altı ay geçtikten sonra yeni bir gelir testi talebinde bulunabilirler.

Kısmi süreli çalışanlar

Genel sağlık sigortası uygulamasının tartışmalı yönlerinden birini de kısmi süreli çalışma durumu oluşturmaktadır. Kısmi süreli çalışanlar, çağrı üzerine çalışanlar ve ev hizmetlerinde ay içerisinde 30 günden az çalışan sigortalılardan eksik günlerine ilişkin primleri 30 güne kendilerinin tamamlamaları beklenmektedir. Bu durumda olan sigortalıların ödemesi gereken prim tutarı yine gelir testi sonucunda tespit edilecek gelir üzerinden hesaplanan prim tutarı üzerinden ödenecektir.

Kısmi süreli çalışanların eksik günlerine ilişkin primleri kendilerinin ödemeleri gerekeceğinden genel sağlık sigortasına ilişkin ek yükümlülüklerinin ortaya çıkacağını göz önünde bulundurmaları gerekir.

Yabancı ülke vatandaşları

Yerleşim yeri bir yıldan fazla süredir ülkemizde olan ve yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan ve de yabancı ülke mevzuatı kapsamındaki sigortalarından dolayı Türkiye'de sağlık hizmetlerinden yararlanamayan yabancı uyruklu vatandaşlar talep etmeleri halinde Sosyal Güvenlik Kurumuna müracaat ederek 5510 sayılı Kanun'un 60'ıncı maddesinin birinci fıkrasının (d) bendi kapsamında primlerini kendileri ödeyerek genel sağlık sigortalısı olabilmektedirler. Bu kişilerin bakmakla yükümlü olduğu aile fertleri de genel sağlık sigortalısı sayılır.

Genel sağlık sigortası ne zaman sona erer?

Yerleşim yerinin başka bir ülkeye nakledilmesi (yasal ikametgahın yurt dışı olarak değiştirlmesi) veya ölüm halleri ile birlikte, aşağıda sayılan bazı durumlarda genel sağlık sigortalı olma durumu sona erer.

  • Zorunlu çalışmanın sona ermesi,
  • İsteğe bağlı sigortalılığın sona ermesi,
  • Gelir/aylık alanların bu haklarının sona ermesi,
  • Avukatlık stajının sona ermesi,
  • İşsizlik ödeneği/kısa çalışma ödeneğinin kesilmesi.

Haberi olmadan borç tahakkuk etmiş olanlar ne yapmalı

Genel sağlık sigortası tescili yapıldığı halde gelir testine hiç başvurmayan kişilerin, 6552 sayılı Kanun kapsamında 30.09.2015 tarihine kadar gelir testine başvurmaları durumunda genel sağlık sigorta tescilleri, gelir testi sonucuna göre tescil başlangıç tarihinden itibaren güncellenecek ve belirlenen gelir seviyesine göre primleri tahakkuk ettirilecek idi. Yine aynı uygulama kapsamında gelir testine başvurduğu halde ödenmemiş prim borçları bulunan kişilerin genel sağlık sigortası primi alacakları yönünden en geç 2/11/2015 tarihine kadar kuruma başvuruda bulunmaları halinde borçlarının yapılandırılması mümkün bulunmaktaydı. İlerleyen dönemlerde benzer bir yapılandırma uygulamasının çıkması ihtimalinden dolayı prim borcu bulunan veya gelir testine hiç başvurmamış olan kişilerin konuyu takip etmesinin faydalı olacağı görüşündeyiz.

Sonuç

Genel sağlık sigortası uygulaması ülkemizde daha fazla sayıda insanı sağlık hizmetlerinden faydalanma güvencesi altına almak için atılmış önemli bir adım olmakla birlikte, özellikle kısmi süreli çalışanların prim borçları konusundaki çekinceler ve bakmakla yükümlü olunan kişi statüsünden çıkan genç insanların uygulamaya dahil olma aşamasında yapmaları gerekenler konusunda daha aktif bilgilendirilmeleri konusunda kat edilmesi gereken yollar olduğu kanaatindeyiz. Umuyoruz ki ilerleyen yıllarda söz konusu sorunlar aşılacak ve nüfusun daha büyük bir kısmının sağlık hizmetlerinden daha az külfet altında kalarak faydalanması sağlanacaktır.

 

 

 

 

Bu makalede yer alan açıklamalar, yazarının konu hakkındaki kişisel görüşünü yansıtmaktadır. Makaledeki bilgi ve açıklamalardan dolayı EY ve/veya Kuzey YMM ve Bağımsız Denetim A.Ş.'ye sorumluluk iddiasında bulunulamaz. Mevzuatın sık değiştirilen ve farklı anlayışlarla yorumlanabilen yapısı nedeniyle, herhangi bir konuda uygulama yapılmadan önce konunun uzmanlarından profesyonel yardım alınmasını tavsiye ederiz.